Formulir Pendaftaran
Penerimaan Mahasiswa Baru 2016/2017
Gelombang 1

Pilihan Program Studi
Pilihan Pertama
Pilihan Kedua
Kelas Reguler Paralel
Status Masuk Mahasiswa baru Mahasiswa Pindahan

Data Calon Mahasiswa
Nama
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Email
Jenis Kelamin Laki-Laki Perempuan
Status Pernikahan Kawin Belum Kawin
Agama
Kewarganegaraan WNI WNA
Alamat Rumah
Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Rumah/HP

Asal Sekolah
Jenis Sekolah SMU SMK
Nama Sekolah
Alamat Sekolah
Kota
Propinsi
Kode Pos
Status Negeri Swasta
Jurusan IPA IPS Bahasa SMK
Tahun Lulus
Data Orang Tua/Wali
Nama
Alamat Rumah
Kota
Propinsi
Kode Pos
Telepon Rumah/HP
Pekerjaan
Instansi/Perusahaan
Telepon Kantor
Pendidikan Tertinggi
Data Kelengkapan Persyaratan
Formulir Pendaftaran Ada Tidak Ada
Pas Foto Ada Tidak Ada
Ijasah Ada Tidak Ada
Identitas KTP/SIM/Kartu Siswa Ada Tidak Ada
SKHU(Surat Keterangan Hasil Ujian) Ada Tidak Ada
Kelengkapan Lain
Masukan Kode Captcha :

PERNYATAAN
Saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa data yang diisikan dalam formulir ini adalah benar, apabila ternyata data tersebut tidak benar/palsu, maka saya bersedia menerima sanksi akademis yang berlaku.